Il nostro editoriale di oggi vuole affrontare, proseguendo nella linea storico-divulgativa-formativa- culturale e documentale che è propria della LUIMO, come esplicitamente affermato nel proprio Statuto fondativo, tematiche etiche e deontologiche dell’Arte medica attraverso la pubblicazione della introduzione, in stralcio, di un nostro seminario ECM di marzo 2022.

La data risulta importante in quanto all’epoca sapevamo come era andata la fase più triste dell’esperienza pandemica, soprattutto in Italia, conoscevamo la confusione logistica e terapeutica del nostro sistema sanitario, le interferenze di figure impreparate, le imposizioni, spesso coercitive, di protocolli di cura non condivisi dai medici eticamente e in conflitto deontologico; come leggeremo. Inoltre, vi fu l’esclusione dei medici omeopati che già ad aprile 2020 si erano offerti attraverso le loro rappresentanze (art. 8/9 codice di deontologia medica) con atto formale al Ministro della Salute (già pubblicato in precedenza su questo blog e citato anche nel libro del Bicentenario dell’arrivo della Medicina omeopatica a Napoli); la non risposta a questo atto formale che fu invece accolto con favore dalla FNOMCeO, rappresentò, a mio parere, una grave omissione vista l’assenza di sanitari sul campo… per cui si ventilò anche di assumere neolaureati senza l’esame abilitante.

Ancora oggi, la questione Covid è ricordata con più ombre che luci sul sistema che andò in campo in piena confusione di responsabilità operative, ma anche terapeutiche.

Il seminario di cui sotto, limitato alla sua introduzione, vuole ricordare proprio gli errori organizzativi e le semplificazioni terapeutiche messe in campo in pieno conflitto deontologico… ed etico... riportando e ricordando la centralità della figura del sanitario, attore responsabile dell’atto medico; esclusivamente esercitato a tutela e nell’interesse del cittadino malato!

Buona lettura.                             

L’approccio multi-sistemico
al paziente

Seminario ECM

12.03.2022

Dott. Carlo Melodia

Presidente della LUIMO

Finalità

La nostra giornata di lavoro, aperta alle figure professionali di medici e odontoiatri, farmacisti e veterinari, vuole affermare come il medico, pur nel suo ambito specialistico, debba possedere, in ogni caso, una visione clinica completa e unitaria del malato, soggetto storico, nella consapevolezza che il paziente vive in modo unico il proprio stato di malattia.

In ogni caso il sanitario deve essere formato ad una visione multidisciplinare e deve privilegiare per tutta la sua vita professionale, anche attraverso aggiornamenti e confronti^[1], quella attitudine medica che si rivolge centralmente al malato piuttosto che alla esclusività della malattia descritta nosograficamente.

La descrizione della malattia, nel suo costrutto logico, viene confinata in uno specifico perimetro fisiopatologico che, per definizione, non può comprendere le correlazioni unitarie del suo portatore, soggetto storico.

D’altra parte, come risulta evidente, l’osservazione del malato nella sua malattia fa emergere una correlazione di sintomi complessivi unitari che possono essere rilevati solo da quelle menti preparate all’arte della vera clinica medica.

La clinica necessita innanzitutto della conoscenza della semeiotica di base e di una capacità e attitudine alla correlazione unitaria internistica del malato secondo i fondamenti della dottrina ippocratica.

Solo se fornito di questi strumenti, il sanitario, potrà indirizzare, in ogni caso, il cittadino malato venuto alla sua osservazione verso il giusto ambito di competenza specialistico per stabilire la terapia: essa deve corrispondere alla reale esigenza di quel soggetto storico pur nella indicazione della malattia di cui il malato è portatore.

Va evitato in ogni caso il pregiudizio restrittivo del proprio distretto di competenza specialistico.

Il riferimento specialistico spesso viene considerato erroneamente dal sanitario quale unica sfera di competenza e di responsabilità professionale!  

Il Professore Goffredo Sciaudone^[2], Presidente del Comitato Scientifico Interdisciplinare della LUIMO^[3], composto da docenti della medicina convenzionale e scienziati di altre discipline, come fisica e chimica, ha sempre sostenuto il principio che la responsabilità dell’atto medico non fosse delegabile limitatamente alla formazione specialistica del sanitario.

In quanto, nella sua autonomia responsabile, il medico in ogni caso deve essere in grado di effettuare una diagnosi di malattia.

Di conseguenza egli deve orientare comunque il cittadino malato verso un percorso diagnostico e specialistico coerente allo stato di sofferenza osservato; secondo il principio di assistenza intrinseco alle obbligazioni deontologiche^[4]assunte.

Il seminario vuole essere, quindi, il necessario momento di riflessione professionale da cui trarre spunto per il recupero della mai superata visione ippocratica del malato.

In questa nostra “riflessione” riferiremo anche sulle problematiche sanitarie, come operatori, che la nota pandemia ha esplicitamente messo in luce con le innumerevoli sindromi da Covid 19.

Facendo emergere sempre più l’individualità reattiva del singolo malato in termini di: recettività, disponibilità ad ammalare, sintomatologia, implicazioni organiche e infine sull’emergere di eventuali cronicità.

L’individualità morbosa del singolo cittadino, come è nei fatti, ha determinato l’impossibilità di organizzare un rapporto lineare terapeutico di massa ed univoco per la malattia nelle sue varie patogenesi espresse dal Sars-Covid-2; come invece ci si sarebbe aspettati secondo il concetto di linearità scientifica su cui si basa la ricerca.

Di conseguenza la risonanza logistica di tutto ciò è ricaduta essenzialmente sui medici di medicina generale che hanno operato in assenza di una direttiva o LLGG stabile nel tempo; secondo il principio di efficacia in riferimento ad un protocollo terapeutico validato per tutti i malati di Covid 19 nello sviluppo delle differenti fasi di malattia.

Nei fatti, detti protocolli hanno subito numerosi rimodellamenti relativi ai termini di efficacia e di rischio osservati sul campo e gli stessi presidi farmacologici hanno assunto valutazioni di opportunità diverse nel tempo anche dalla stessa EMA ed AIFA; come nel caso degli antibiotici, cortisonici e terapie monoclonali.

In questa confusione, come già accadeva in precedenza in seguito alla sfiducia emergente verso la volatilità di protocolli terapeutici che sono stati rivisti dall’EMA e dall’AIFA per farmaci ritirati dal commercio, si è osservato un aumento dell’uso “fai da te” degli “Integratori” sia come autoprescrizione, ma anche come indicazione medica, basandosi, come vedremo, su informazioni pubblicitarie piuttosto che su evidenze scientifiche e cliniche.              

Premessa

La Medicina è una

L’arte medica si permea di una unica aspirazione etica: quella di curare e, se possibile, guarire il fratello malato.

Ricordiamo che in ogni periodo storico e culturale, mentre la finalità etica non cambierà, cambieranno le metodiche e gli strumenti di cura quale espressione di differenti approcci concettuali e metodologici della Medicina conseguenti alla visione filosofica e pratica di quella attualità socioculturale.

Sin dal Rinascimento, con l’emergere delle scienze positive, anche in medicina, assisteremo ad una deriva verso un approccio del malato basato sul preconcetto della malattia, descritta nosograficamente come entità.

Tutto ciò, sostenuto da sistemi di cura basati sull’ipotesi della uniformità dei malati di quella malattia e quindi sulla riproducibilità delle proprietà farmacologiche, dei presidi in essere, secondo un ragionamento lineare di causa ed effetto.

Come vedremo questa impostazione risulterà essere improbabile da sostenere quando la estenderemo alla complessità biologica e al soggetto storico intesi come relazione peculiare e soggettiva anche in virtù dell’ambiente relazionale: chimico, fisico, biologico e psicologico.

Cosa che porterà spesso il medico, attento osservatore critico, alla insoddisfazione professionale e alla ricerca di tradurre il Codice Deontologico, nei fatti, secondo i principi dell’Etica medica.

L’approccio multisistemico

Risulta pleonastico sottolineare che l’atto medico debba avvalersi di un approccio multi-sistemico al malato in quanto esso è di fatto “il” solo e unico approccio possibile in medicina come indicato dal mai superato paradigma ippocratico.

L’Arte medica ai primordi nasce al servizio “del fratello che soffre” ovvero della persona umana nella sua complessità unitaria di mente, corpo e di relazioni ambientali: tutto il suo mondo.

Una medicina strutturata su una visione esclusivamente specialistica rischia di perdere di vista la finalità etica della propria dimensione, in quanto resta ridotta, confinata e limitata proprio dalla osservazione frontale, secondo uno schema lineare, della malattia.

Questo tipo di impostazione riduzionista perde di vista la complessità unitaria del singolo malato, soggetto storico di quella patologia.

Proprio la visione biologica di complessità del sistema vivente fa emergere la limitazione dell’equazione di linearità, basata sul preteso principio di causa ed effetto inesistente nei fatti, come vedremo di seguito.

D’altra parte, nel presupposto incontrovertibile della complessità biologica, il medico non può tradurre in diagnosi e in terapia la semplice visione della sofferenza vista nella limitazione nosografica e descrittiva della alterazione fisiopatologica senza avere valutato proprio detta complessità biologica unitaria del malato, persona umana, in quella malattia!

Il rischio della semplificazione lineare della diagnosi è quello di proporre terapie distrettuali che possano avere risonanze negative su altre funzioni biologiche e che spesso a loro volta sono già sottoposte a trattamento terapeutico farmacologico.

Con l’aggravante di alterare la farmacodinamica e la farmacocinetica dei farmaci in essere di cui si rischia di amplificare o annullare gli effetti.

Un ulteriore rischio

Non sfugge al medico attento che una interferenza farmacologica possa manifestarsi anche attraverso l’uso improprio di “integratori”^[5] che, sfuggendo al controllo dell’AIFA e dell’EMA, mentre l’ERMSA studia e pubblica gli effetti avversi degli integratori, vengono liberamente assunti dai cittadini o prescritti dai medici senza averne la dovuta conoscenza; per questa o quella indicazione di malattia.

Molti studi presentati nel nostro lavoro del 2019 hanno mostrato che la farmacodinamica e la farmacocinetica degli integratori interferiscono con quella degli altri farmaci assunti amplificando o annullando gli effetti farmacologici per la interazione che si viene a creare.

Nonostante il fatto che la definizione di “Integratore alimentare” vorrebbe sancire che il preparato sia privo della azione farmacologica.

Ma se così fosse sarebbe in contraddizione con gli “effetti benefici promessi” indicati in etichetta e nelle note illustrative allegate; per quella singola specialità.

Nel tempo i contenziosi nati per la prova di effetti avversi da “integratori”, come riferito nel nostro lavoro del 2019, hanno portato il produttore a scrivere nel foglietto illustrativo “claims and disclaimers” e negli ultimi tempi viene sollecitato e demandato al consiglio del medico (disclaimer) per l’assunzione del preparato: come sappiamo non è prevista per il medico che prescrive l’integratore nessuna formazione specifica in quanto gli stessi non vengono riportati negli elenchi delle specialità mediche dell’AIFA.   

La formazione clinica

In estrema sintesi la visione solo organicista e nosologica del paziente sottrae quindi al sanitario l’essenza dell’atto medico che non può essere ridotto ad un mero schema matematico basato sul riferimento farmacologico secondo uno schema lineare.

Come i Maestri ci hanno insegnato, l’osservazione del medico deve abbracciare innanzitutto la dimensione umana per poi tradurla metodologicamente in terapia secondo scienza e coscienza e nel rispetto del singolo soggetto storico.

Ugo Teodori

Il Teodori, nella prefazione alla terza edizione del suo Trattato di Patologia Medica, avverte i futuri medici che:

«I singoli malati che sono l’oggetto di osservazione della medicina clinica devono essere considerati non soltanto in senso differenziale rispetto ad altri, affetti da forme morbose analoghe, ma altresì in senso unitario. In altre parole la medicina clinica non può considerare il malato come semplice portatore di una lesione più o meno localizzata, ma come una persona umana dotata di caratteristiche del tutto individuali nella quale anche la sofferenza di un solo organo ha più o meno vaste ripercussioni generali sia sul piano delle correlazioni biochimiche e morfologiche, sia anche (e talora preminentemente) sul piano della risonanza psichica, che talora è capace di provocare disturbi funzionali e talora anche organici».

Michele Bufano nella presentazione del Trattato di Patologia medica e terapia avvertirà i medici che ogni paziente va considerato come un caso specifico.

«Nel suo lavoro professionale a qualsiasi livello, forse più che in altre professioni, il medico non incontrerà mai o quasi mai problemi già risolti; nel singolo malato incontrerà sempre un problema più o meno difficile, che dovrà risolvere con l’ingegno, col buon senso, con la cultura, con l’esperienza, con l’onestà di cui sarà provvisto e capace».

Harrison,

nella prefazione ai “Principi di Medicina interna” indica al medico che lo stato di malattia non può essere considerato a sé stante:

«Il paziente si presenta con sintomi non con diagnosi. Di conseguenza è basilare per una buona medicina clinica apprezzare le differenti cause delle varie manifestazioni cardinali della malattia e comprendere come esse possano essere prodotte. Questo richiede la conoscenza della fisiologia e del modo con cui la deviazione dalla normalità conduce alla malattia. …L’interpretazione dei sintomi si ottiene in genere, nel modo più efficace, procedendo dal generale al particolare. I sintomi spesso si possono raggruppare in sindromi. Le sindromi sono la conseguenza di vari fattori eziologici o di vari meccanismi di malattia e se questi possono essere riconosciuti e capiti, si assumano le misure atte a ripristinare lo stato fisiologico normale… Inoltre il metodo di raggiungere una diagnosi basato sull’analisi dei sintomi, sul riconoscimento della sindrome e sull’esame dei vari meccanismi delle malattie che possono averli prodotti assicura la valutazione delle molte possibili interpretazioni del quadro clinico che il paziente Seguendo questo tipo di approccio è poco probabile che una affezione che deve essere valutata venga trascurata!» 

Filosofia della scienza

Il Professore G. Marotta nelle sue conferenze presso l’Istituto Italiano per gli Studi Filosofici di Palazzo Serra di Cassano ha più volte affrontato il tema del rischio di una deriva scientista in medicina.

È stato il sostenitore della formazione estesa pluridisciplinare del medico finalizzata ad ampliare la propria “capacità di giudizio”.

«Non si può sostenere che la medicina possa essere definita materia di pertinenza scientifica solo per il fatto che fa riferimento a farmaci e diagnostica sempre più sofisticati ottenuti grazie alla ricerca scientifica. La medicina è una materia di pertinenza umanistica che si serve della scienza secondo metodo e non viceversa. Solo il medico, in piena capacità di giudizio, dovuta alla sua formazione multidisciplinare, potrà orientare la terapia, secondo metodo, rivolgendosi opportunamente alla scienza, caso per caso».

E aggiungeva:

«Basti dire che la scienza per definizione studia l’oggetto secondo parametri prestabiliti e riproducibili mentre l’uomo come soggetto sfugge nella sua complessità individuale al presupposto di quella riproducibilità attesa statisticamente. Pensare quindi che possa essere la scienza a stabilire aprioristicamente modelli di terapie per malati, che non conosce, rappresenterebbe un nonsenso metodologico».

La centralità dell’approccio multisistemico

Solo l’approccio multi-sistemico al malato eviterà il riduzionismo di una visione “lineare” e solo distrettuale della malattia là dove l’individualità e la complessità biologica di ogni malato sfugge al concetto di “uniformità” e di “uguaglianza”.

Concetti che rappresentano il presupposto irrinunciabile per sostenere la certezza della riproducibilità scientifica!

Etica e deontologia

Il termine etica deriva dal greco èthos, ed indica un insieme di valori che regolano il comportamento dell’uomo in relazione agli altri.

Il Codice Deontologico professionale è formulato su principi etici che indicano al medico obbligazioni e comportamenti.

Il Codice deontologico

Art. 1 - Definizione

Il Codice di Deontologia medica - di seguito indicato con il termine “Codice” - identifica le regole, ispirate ai principi di etica medica, che disciplinano l’esercizio professionale del medico chirurgo e dell’odontoiatra - di seguito indicati con il termine “medico” - iscritti ai rispettivi Albi professionali.

Il Codice, in armonia con i principi etici di umanità e solidarietà e civili di sussidiarietà, impegna il medico nella tutela della salute individuale e collettiva vigilando sulla dignità, sul decoro, sull’indipendenza e sulla qualità della professione.

Il Codice regola anche i comportamenti assunti al di fuori dell’esercizio professionale quando ritenuti rilevanti e incidenti sul decoro della professione.

Il medico deve conoscere e rispettare il Codice e gli indirizzi applicativi allegati.

Il medico deve prestare il giuramento professionale che è parte costitutiva del Codice stesso.

Art. 4 - Libertà e indipendenza della professione - Autonomia e responsabilità del medico

L’esercizio professionale del medico è fondato sui principi di libertà, indipendenza, autonomia e responsabilità.

Il medico ispira la propria attività professionale ai principi e alle regole della deontologia professionale senza sottostare a interessi, imposizioni o condizionamenti di qualsiasi natura.

Art. 6 - Qualità professionale e gestionale

Il medico fonda l’esercizio delle proprie competenze tecnico-professionali sui principi di efficacia e di appropriatezza, aggiornandoli alle conoscenze scientifiche disponibili e mediante una costante verifica e revisione dei propri atti.

Il medico, in ogni ambito operativo, persegue l’uso ottimale delle risorse pubbliche e private salvaguardando l’efficacia, la sicurezza e l’umanizzazione dei servizi sanitari, contrastando ogni forma di discriminazione nell’accesso alle cure.

Art. 8 - Dovere di intervento

Il medico in caso di urgenza, indipendentemente dalla sua abituale attività, deve prestare soccorso e comunque attivarsi tempestivamente per assicurare idonea assistenza.

Art. 9 - Calamità

Il medico in ogni situazione di calamità deve porsi a disposizione dell'Autorità competente.

Art. 13 - Prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione

La prescrizione a fini di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione è una diretta, specifica, esclusiva e non delegabile competenza del medico, impegna la sua autonomia e responsabilità e deve far seguito a una diagnosi circostanziata o a un fondato sospetto diagnostico.

La prescrizione deve fondarsi sulle evidenze scientifiche disponibili, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e di appropriatezza.

Il medico tiene conto delle linee guida diagnostico-terapeutiche accreditate da fonti autorevoli e indipendenti quali raccomandazioni e ne valuta l’applicabilità al caso specifico.

L’adozione di protocolli diagnostico-terapeutici o di percorsi clinico-assistenziali impegna la diretta responsabilità del medico nella verifica della tollerabilità e dell’efficacia sui soggetti coinvolti.

Il medico è tenuto a un’adeguata conoscenza della natura e degli effetti dei farmaci prescritti, delle loro indicazioni, controindicazioni, interazioni e reazioni individuali prevedibili e delle modalità di impiego appropriato, efficace e sicuro dei mezzi diagnostico-terapeutici.

Il medico segnala tempestivamente all’Autorità competente le reazioni avverse o sospette da farmaci e gli eventi sfavorevoli o sospetti derivanti dall’utilizzo di presidi biomedicali.

Il medico può prescrivere farmaci non ancora registrati o non autorizzati al commercio oppure per indicazioni o a dosaggi non previsti dalla scheda tecnica, se la loro tollerabilità ed efficacia è scientificamente fondata e i rischi sono proporzionati ai benefici attesi; in tali casi motiva l’attività, acquisisce il consenso informato scritto del paziente e valuta nel tempo gli effetti.

Art. 14 - Il medico può prescrivere, sotto la sua diretta responsabilità e per singoli casi, farmaci che abbiano superato esclusivamente le fasi di sperimentazione relative alla sicurezza e alla tollerabilità, nel rigoroso rispetto dell’ordinamento.

Il medico non acconsente alla richiesta di una prescrizione da parte dell’assistito al solo scopo di compiacerlo.

Il medico non adotta né diffonde pratiche diagnostiche o terapeutiche delle quali non è resa disponibile idonea documentazione scientifica e clinica valutabile dalla comunità professionale e dall’Autorità competente.

Il medico non deve adottare né diffondere terapie segrete.

Art. 15 - Sistemi e metodi di prevenzione, diagnosi e cura non convenzionali

Il medico può prescrivere e adottare, sotto la sua diretta responsabilità, sistemi e metodi di prevenzione, diagnosi e cura non convenzionali nel rispetto del decoro e della dignità della professione.

Il medico non deve sottrarre la persona assistita a trattamenti scientificamente fondati e di comprovata efficacia.

Il medico garantisce sia la qualità della propria formazione specifica nell’utilizzo dei sistemi e dei metodi non convenzionali, sia una circostanziata informazione per l’acquisizione del consenso. Il medico non deve collaborare né favorire l’esercizio di terzi non medici nelle discipline non convenzionali riconosciute quali attività esclusive e riservate alla professione medica.

La responsabilità del medico non è comunque delegabile alle LLGG ed è soggettiva

L’individualità del malato non sopporta il presupposto di una terapia generalista e l’applicazione delle indicazioni contenute nelle LLGG vanno comunque valutate esclusivamente con atto medico per ogni soggetto storico.

Una applicazione acritica del professionista di terapie indicate per la malattia, aprioristicamente, può sconfinare in “accanimento terapeutico” quando il singolo caso storico in realtà non necessita o non sopporta la terapia prevista nella sua malattia (“difensivismo” e assicurazione professionale obbligatoria!?).

^[1] Articolo 19 del Codice Deontologico.

^[2] Goffredo Sciaudone, Già Presidente Generale della Società Nazionale di Scienze, Lettere ed Arti in Napoli, Professore Emerito di Medicina Legale, Università della Campania “L. Vanvitelli” ex SUN, Presidente Onorario e Direttore del Comitato Scientifico Interdisciplinare della LUIMO.

^[3] Comitato Scientifico Interdisciplinare della LUIMO, composto da: Prof. Antonio Abbadessa, Direttore HCN – Hematology Cancer Network; Prof. Giancarlo Barbarino, Prof. Ord. Università di Napoli “Federico II” - Dipartimento di Fisica “Ettore Pancini” sezione di Fisica Astroparticellare - Prof. Eminente dell'Istituto Nazionale di Fisica Nucleare e Agenzia Spaziale Italiana; Prof. Vittorio Elia, già Professore Associato di Chimica-Fisica, Dipartimento di Chimica, Università “Federico II” di Napoli; Prof. Carlo Pedone, Professore Emerito di Chimica Generale, Università “Federico II” di Napoli; Prof. Marcello Persico, Ordinario di Medicina Interna – Presidente del Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia – Direttore UOC Clinica Medica ed Epatologia, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria “Scuola Medica Salernitana” Università di Salerno; Prof. Gennaro Rispoli, Chirurgo, Direttore del Museo delle Arti Sanitarie presso l’Ospedale degli Incurabili di Napoli; Prof. Antonio Romano, già Ordinario di Clinica Oculistica, SUN Napoli; Dott.ssa Paola Sabatini, Direttore U.O.S.D.Patologia Clinica P.O. San Francesco d'Assisi Oliveto Citra ASL Salerno - Responsabile U.O.S. Microbiologia e Virologia Diagnostica di Immunopatologia – DEA I livello P.O. Umberto I Nocera Inferiore ASL Salerno.

^[4] Articolo 23.

^[5] INCONTRO INTERDISCIPLINARE - Integratori alimentari: tra prescrizione medica e consiglio in farmacia - ASMC e ASFI - Piano di Sorrento Villa Fondi di Sangro 25.05.2019 - «Un’amica mi ha detto che»: considerazioni medico sociali e medico legali di Goffredo Sciaudone e Carlo Melodia.